Μεταβολική Χειρουργική

Μπορεί μία Χειρουργική επέμβαση να διορθώσει τον Σακχαρώδη Διαβήτη;

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Ομοσπονδία Διαβήτου (International Diabetes Federation) και τη Διεθνή Εταιρία Χειρουργικής Νοσογόνου Παχυσαρκίας και Μεταβολικών Νοσημάτων (IFSO), η χειρουργική της Νοσογόνου Παχυσαρκίας αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ.) τύπου 2 (IDF, 28 Mαρτίου 2011, Νέα Υόρκη). Πρόκειται για τη πρώτη διεθνώς παραδοχή μίας νέας έννοιας στη χειρουργική, της χειρουργικής του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, ή όπως τείνει πλέον να καθιερωθεί ο όρος της Μεταβολικής Χειρουργικής. Το μεγάλο επιστημονικό γεγονός που προκύπτει από το παραπάνω διεθνές συνέδριο (IFSO & IDF) όπου συνεργάστηκαν χειρουργοί, διαβητολόγοι, ενδοκρινολόγοι, γαστρεντερολόγοι, αλλά και άλλες ειδικότητες, αποτελεί το συμπέρασμα ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας θεραπεύουν σε μεγάλο ποσοστό τον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ακόμα και πριν σημειωθεί σημαντική απώλεια βάρους.

Οι απαρχές του επαναστατικού αυτού όρου χρονολογούνται πίσω στο 1978, όταν οι Buchwald και Varco παρουσίασαν το βιβλίο τους με τίτλο «Μεταβολική Χειρουργική». Την εποχή εκείνη, ο όρος περιλάμβανε όλες τις επεμβάσεις που επηρεάζουν τη φυσιολογική ροή του μεταβολισμού, προκαλώντας ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σήμερα, επικρατεί τελικά ως το σύνολο των επεμβάσεων που διορθώνουν τον Σακχαρώδη Διαβήτη 2 και απαλλάσσουν τον ασθενή από την ανάγκη για αγωγή από το στόμα ή υποδορίως με ινσουλίνη. Συνεπώς, η μεταβολική χειρουργική μπορεί να θεωρηθεί μία νέα ειδικότητα στη χειρουργική, διότι περιλαμβάνει μία σειρά από επεμβάσεις, με κοινό στόχο να επιτευχθεί βελτίωση στον ανθρώπινο μεταβολισμό, το μεταβολικό σύνδρομο και συγκεκριμένα στον μεταβολισμό του σακχάρου. Η πορεία της συνδέεται συχνά με τις επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας (βαριατρικές επεμβάσεις), αλλά δεν ταυτίζεται με αυτές. Η μεταβολική χειρουργική δεν αποτελεί μόνο μία ενδιαφέρουσα προοπτική, αλλά μία εφαρμοσμένη πραγματικότητα και σημαντικό θεμέλιο για τη χειρουργική του μέλλοντος.

Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας αποτελεί, προφανώς, μία «λειτουργική» χειρουργική. Ωστόσο, ανακύπτει το ερώτημα κατά πόσο είναι και «μεταβολική». Η βαριατρική έχει τη δυνατότητα:

  1. να μειώσει ή έστω να ελέγξει τη περίσσεια των προσλαμβανόμενων θερμίδων με επεμβάσεις περιορισμού του στομάχου,
  2. να αντιρροπήσει  την πρόσληψη των θερμίδων αυτών με επεμβάσεις που μειώνουν την απορρόφηση του εντέρου.

Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να τονιστεί ότι η απώλεια βάρους δε σημαίνει απαραίτητα «μεταβολική επέμβαση». Η βαριατρική έχει πολλές και ωφέλιμες μεταβολικές επιπτώσεις, οι οποίες, όμως, αν θεωρηθεί ότι αποτελούν συνέπεια της απώλειας βάρους, δεν της επιτρέπουν να καλείται «μεταβολική χειρουργική». Μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση θα πρέπει να διορθώνει τη μεταβολική παθολογία, ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους.

Όμως, προκύπτει το εξής ερώτημα: Πόσο συμφέρει οικονομικά να υποβληθεί ένας διαβητικός σε μεταβολική επέμβαση; Γιατί να μην αντιμετωπιστεί συντηρητικά;        Μελέτες από τις ΗΠΑ υποστηρίζουν ότι ένας διαβητικός που διαγιγνώσκεται στα 30 του με σακχαρώδη διαβήτη 2, θα στοιχίσει περίπου 305,000 δολάρια στο κράτος, ενώ εάν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση απαλλάσσεται από την ανάγκη για δια βίου θεραπεία και από τις επιπλοκές του διαβήτη (νεφρική ανεπάρκεια, αμφιβληστροειδοπάθειες, αγγειοπάθειες, διαβητικό πόδι κ.λ.π..), με συνολικό κόστος περίπου 30,000 δολάρια.

Λαπαροσκοπικά ή Ρομποτικά; Η λαπαροσκοπική αποτελεί για πάνω από 15 χρόνια την τεχνική εκλογής (gold standard) και έχει αντικαταστήσει πλήρως την ανοιχτή χειρουργική. Ο λόγος είναι ότι αποφεύγονται όλες οι επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος, όπως λοιμώξεις, θρομβοφλεβίτιδες, μετεγχειρητικές κήλες, λοιμώξεις του αναπνευστικού κ.α. Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι η Ρομποτική Χειρουργική που επιτρέπει στο χειρουργό να έχει τρισδιάστατη εικόνα, μεγαλύτερη μεγέθυνση, καλύτερη ακρίβεια στους χειρισμούς και ασφαλείς αναστομώσεις αμιγώς ενδοσκοπικά. Σήμερα θεωρείται η Ρομποτική η πιο ασφαλής, καινοτόμος και αποτελεσματική χειρουργική.

Επιπροσθέτως, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν τη παχυσαρκία (μεταβολικό σύνδρομο), όπως υπερχοληστερολαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερτριγλυκεριδαιμία κτλ.. μπορούν να ανευρεθούν και σε μη παχύσαρκα άτομα. Στη περίπτωση αυτή, μία επέμβαση που αποσκοπεί στην απώλεια βάρους θα ήταν δυνητικώς επικίνδυνη. Συνεπώς, μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση θα πρέπει να διορθώνει τα παραπάνω νοσήματα, χωρίς να προκαλεί απώλεια βάρους στον μη- παχύσαρκο ασθενή. Με λίγα λόγια, όταν μιλούμε για μεταβολική χειρουργική θα πρέπει ν’ αγνοήσουμε το σωματικό βάρος και το ΒΜΙ (body Mass Index).

Υπάρχουν 2 θεωρίες που εξηγούν τις επιδράσεις των μεταβολικών επεμβάσεων: Η πρώτη θεωρία του «εγγύς εντέρου» βασίζεται στη παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου, το οποίο θεωρείται υπεύθυνο για τη παθοφυσιολογία του Σ.Δ. τύπου 2. Μία υπερβολική αντίδραση του δωδεκαδακτύλου στη διέγερση από τη τροφή προκαλεί υπερέκκριση ινκρετινών και άρα ινσουλίνης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αντιπροσωπεύει έναν αμυντικό μηχανισμό του οργανισμού απέναντι σε αυτό το φαινόμενο. Οι ινκρετίνες αποτελούν ορμόνες του εντέρου που έχουν την ιδιότητα να διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης από το β-κύτταρο. Αντιπροσωπεύονται κυρίως από το GIP, που εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο, και το GLP-1 ,που εκκρίνεται στον τελικό ειλεό.

Κατά τη 2η θεωρία του «άπω εντέρου» η ευεργετική δράση τόσο της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης, όσο και του γαστρικού by-pass οφείλεται στην απελευθέρωση ινκρετινών από τον βλεννογόνο του ειλεού, και συγκεκριμένα την GLP-1 , η οποία βελτιώνει τη λειτουργία, διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και μειώνει την απόπτωση του β-κυττάρου.

Εν κατακλείδι, μεγάλο ερώτημα και σοβαρή ερευνητική προτεραιότητα παραμένει το κατά πόσο μπορούν να εφαρμοστούν οι επεμβάσεις αυτές σε μη παχύσαρκους ασθενείς (ΒΜΙ< 35). Αν και οι μεταβολικές επεμβάσεις παρουσιάζουν θετική σχέση κόστους- αποτελεσματικότητας, περαιτέρω έρευνα απαιτείται προτού διερευνηθούν οι ενδείξεις σε όλους τους ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2.