Ρομποτική Κοιλιοκήλη

Λαπαροσκοπική και Ρομποτική αποκατάσταση Κοιλιοκήλης

Γενική, Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική Κλινική, ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ

 

Περίπου 90,000 επεμβάσεις αποκατάστασης κοιλιοκήλης πραγματοποιούνται ετησίως στις ΗΠΑ. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι επεμβάσεις αυτές γίνονται ακόμα με τη συμβατική «ανοικτή» τεχνική, δηλαδή με μεγάλη τομή ύπερθεν της κήλης. Ωστόσο, οι περισσότερες επεμβάσεις αποκατάστασης κοιλιοκήλης σήμερα πραγματοποιούνται με λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνική. Εάν ο χειρουργός σας συστήνει την λαπαροσκοπική ή ρομποτική μέθοδο, το κείμενο που ακολουθεί θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε περισσότερα για το πρόβλημα της κοιλιοκήλης και για τις πλέον σύγχρονες χειρουργικές θεραπείες της.

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική αποκατάσταση κοιλιοκήλης αποτελούν ενδοσκοπικές τεχνικές που αποβλέπουν στη διόρθωση ενός χάσματος (σκισίματος) ή ανοίγματος στο κοιλιακό τοίχωμα μέσω μικροσκοπικών τομών και ειδικών λαπαροσκοπικών ή ρομποτικών εργαλείων. Μια λαπαροσκοπική επέμβαση προϋποθέτει την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακος εντός της κοιλίας για να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος εργασίας (πνευμοπεριτόναιο). Στη ρομποτική το αέριο που απαιτείται είναι πολύ λιγότερο διότι συνεισφέρει η μηχανική έλξη των ρομποτικών βραχιόνων με αποτέλεσμα την ακόμα μικρότερη μετεγχειρητική ενόχληση στη ρομποτική τεχνική. Με χρήση των λαπαροσκοπικών ή ρομποτικών εργαλείων και βλέποντας με μεγέθυνση μέσω λαπαροσκοπίου ο χειρουργός τοποθετεί ένα πλέγμα που σφραγίζει οριστικά το χάσμα της κήλης. Το λαπαροσκόπιο είναι μικρό τηλεσκόπιο που εισέρχεται εντός της κοιλίας. Στη ρομποτική τεχνική το λαπαροσκόπιο το συγκρατεί το ρομποτικό σύστημα με αποτέλεσμα η εικόνα της επέμβασης να παραμένει σταθερή καθόλη τη διάρκειά της.  Το πλέγμα είναι ένα ημιαπορροφήσιμο συνήθως πρόθεμα που δρα ως «σκαλωσιά» πάνω στην οποία ο οργανισμός ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα με τη δημιουργία ισχυρής ινώδους αντίδρασης. Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική τεχνική προσφέρουν ταχύτερη επιστροφή στην εργασία και στις φυσιολογικές δραστηριότητες και ελαχιστοποίηση του πόνου στους περισσότερους ασθενείς.

Τι είναι κοιλιοκήλη;

  • Όταν δημιουργείται κοιλιοκήλη, αυτή μπορεί να ανευρεθεί οπουδήποτε στο κοιλιακό τοίχωμα, ιδίως σε σημεία όπου έχουν γίνει παλαιές τομές από ανοικτές (κλασσικές) επεμβάσεις (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη). Στην περιοχή αυτή οι μύες γίνονται πιο αδύναμοι και ακριβώς μέσω της αδυναμίας αυτής προβάλλει η κήλη ως διόγκωση κάτω από το δέρμα. Σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, τα περιεχόμενα της κοιλιάς πιέζουν το τοίχωμα από μέσα και βρίσκουν διέξοδο στο αδύναμο (ευένδοτο) σημείο αδυναμίας των μυών, δημιουργώντας έναν σάκο σαν μπαλόνι. Το φαινόμενο αυτό επιτρέπει σε τμήματα (έλικες) του εντέρου ή άλλα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα να μετακινηθούν εντός αυτού του σάκου. Εάν τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα εγκλωβιστούν εντός του σάκου τότε υπάρχει κίνδυνος περίσφιξης (λόγω της μεγάλης εξωτερικής πίεσης σταματά η αιμάτωσή τους). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πολύ σοβαρή κατάσταση που απαιτεί επείγον χειρουργείο.
  • Η κοιλιοκήλη μπορεί να παρουσιαστεί στον ομφαλό (ομφαλοκήλη) και σε οποιαδήποτε άλλη θέση στο κοιλιακό τοίχωμα (πχ επιγαστρική κήλη).
  • Οι κήλες δεν βελτιώνονται με το πέρασμα του χρόνου και δεν μπορούν να διορθωθούν χωρίς χειρουργική επέμβαση.

Α. Επιγαστρική κήλη, Β. Ομφαλοκήλη C. Κοιλιοκήλη/Μετεγχειρητική Κήλη D.Ευθεία Βουβωνοκήλη E.Λοξή Βουβωνοκήλη F. Μηροκήλη

Πως θα ξέρω αν έχω κήλη;

  • Η κήλη αναγνωρίζεται συνήθως ως διόγκωση κάτω από το δέρμα. Συχνά, δεν προκαλεί καθόλου ενόχληση, αλλά μπορεί να νιώσετε πόνο όταν σηκώνετε βαριά αντικείμενα, κατά τον βήχα, ή κατά τη διούρηση ή την αφόδευση, ακόμα και σε παρατεταμένη ορθοστασία.
  • Η ενόχληση μπορεί να είναι ένας ασαφής πόνος που χειροτερεύει προς το τέλος της ημέρας. Εάν γίνει εντονότερη ή σχετίζεται με κοκκίνισμα της διογκωμένης περιοχής, ναυτία και εμέτους τότε θα πρέπει να εγείρε υποψίες για περίσφιξη. Τα συμπτώματα αυτά θα πρέπει να σας οδηγήσουν αμέσως στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας από τον χειρουργό σας.

Τι προκαλεί την κοιλιοκήλη;

  • Μία μεγάλη τομή στο κοιλιακό σας τοίχωμα αποτελεί πάντοτε μία περιοχή αδύναμη – υποψήφια για κήλη. Οι κήλες μπορεί να παρουσιαστούν στα σημεία αυτά από μεγάλη αυξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, μεγάλη ηλικία, τραυματισμό ή μετά από μόλυνση του τραύματος μετά από μία επέμβαση. Μπορεί να παρουσιαστούν αμέσως μετά από μία επέμβαση ή μπορεί να μην δώσουν συμπτώματα για πολλά χρόνια μετά από την επέμβαση.
  • Στις περιπτώσεις ασθενών με ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλιά είναι σχεδόν βέβαιο ότι ο χειρουργός θα έρθει αντιμέτωπος με το πρόβλημα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων. Οι συμφύσεις είναι ταινίες συνδετικού ιστού που δημιουργούνται από μικροτραυματισμούς των ενδοκοιλιακών οργάνων από μία χειρουργική επέμβαση (ιδίως στην ανοικτή τεχνική). Οι ταινίες αυτές τείνουν να κολλήσουν τις έλικες του λεπτού εντέρου μεταξύ τους και με τα άλλα ενδοκοιλιακά όργανα καθώς και με το πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Ο χειρουργός πρέπει να διαχωρίσει με προσοχή τις συμφύσεις αυτές και να αποκαταστήσει τη φυσιολογική ανατομία προτού προβεί στην αποκατάσταση της κοιλιοκήλης. Ο Δρ.Κωνσταντινίδης και η χειρουργική του ομάδα έχουν πολύ μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική και ρομποτική συμφυσιόλυση που πραγματοποιείται με μεγάλη μεγέθυνση αποφεύγοντας τυχόν τραυματισμούς του εντέρου.
  • Οποιοσδήποτε μπορεί να κάνει κήλη σε οποιαδήποτε ηλικία. Είναι συχνότερες καθώς μεγαλώνουμε. Ορισμένες δραστηριότητες αυξάνουν την πιθανότητα κήλης όπως ο επίμονος βήχας, η δυσκοιλιότητα ή οι δυσκολίες στην ούρηση.

Ποια τα πλεονεκτήματα της Λαπαροσκοπικής και της Ρομποτικής τεχνικής;

Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής τεχνικής μπορεί να ποικίλουν αναλόγως τον βαθμό του προβλήματος και το είδος επέμβαση, καθώς και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Τα κλασσικά πλεονεκτήματα των μεθόδων αυτών είναι:

  • Μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
  • Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας
  • Ταχύτερη επανασίτιση

Ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες

Σε τι υπερτερεί η Ρομποτική;

Η Ρομποτική χειρουργική είναι η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής. Παρέχει τη δυνατότητα χειρισμού ρομποτικών εργαλείων από τον χειρουργό μέσω ηλεκτρονικής κονσόλας στην οποία χειρουργεί καθισμένος σε απόσταση από τον ασθενή (τηλερομποτική-χειρουργική). Το ρομποτικό σύστημα προσφέρει τη βέλτιστη δυνατή εικόνα στο εσωτερικό της κοιλιάς (τρισδιάστατη- στερεοσκοπική εικόνα υψηλής ευκρίνειας) στον χειρουργό, ιδιότητα πολύ σημαντική στην περίπτωση της κοιλιοκήλης όπου συνήθως απαιτείται πολύωρη και δύσκολη λύση συμφύσεων (συμφυσιόλυση). Η συμφυσιόλυση πρέπει να γίνεται με μεγάλη ακρίβεια ώστε να μην τραυματιστεί το έντερο ή άλλα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα. Σε αυτό βοηθούν και τα ρομποτικά εργαλεία που σε αντίθεση με τα λαπαροσκοπικά διαθέτουν πολύ μεγαλύτερη ευχέρεια κινήσεων (7 βαθμούς ελευθερίας) επιτρέποντας στον χειρουργό να πραγματοποιεί ενδοσκοπικά κινήσεις που θα έκανε στην ανοικτή χειρουργική (φαινόμενο καρπού – wrist effect). Όπως προαναφέρθηκε, πολλοί ασθενείς περιγράφουν μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο με τη χρήση ρομποτικής σε αντίθεση με τη λαπαροσκοπική, που οφείλεται πιθανώς στη χρήση μικρότερων πιέσεων πνευμοπεριτοναίου εντός της κοιλίας. Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής μπορούν να συνοψισθούν σε λίγες λέξεις: καλύτερη εικόνα, μεγαλύτερη ευχέρεια κινήσεων, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος.

Είστε κατάλληλος υποψήφιος για λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση?

Μετά από συζήτηση με τον χειρουργό σας και τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, ο ιατρός θα σας εξετάσει και θα είναι σε θέση να σας πει αν θα μπορούσε να σας βοηθήσει μία από τις τεχνικές αυτές και ποια. Η ομάδα του Δρ.Κωνσταντινίδη έχει μακροχρόνια εμπειρία με σύνθετες περιπτώσεις κοιλιοκήλης και ασθενείς με πολλαπλές προηγούμενες επεμβάσεις, κήλες σε ασυνήθιστες περιοχές που είναι δύσκολα προσπελάσιμες ή που έχουν ξαναχειρουργηθεί σε άλλα νοσοκομεία και σε ασθενείς με πολλαπλά συνοδά προβλήματα.

Τι προετοιμασία απαιτείται;

  • Οι περισσότερες επεμβάσεις κήλης πραγματοποιούνται σε επίπεδο μιας μέρας νοσηλείας (με μία διανυκτέρευση) και συνήθως είστε σε θέση να επιστρέψετε στο σπίτι λίγες ώρες μετά την επέμβαση.
  • Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει λήψη ιστορικού, γενικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ανάλογα με την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να ζητηθούν και άλλες εξετάσεις.
  • Ο χειρουργός θα επανεξετάσει μαζί σας όλα τα βήματα της επέμβασης και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά της. Μετά από την ενημέρωση αυτή θα πρέπει να υπογράψετε τη συγκατάθεσή σας για την επέμβαση.
  • Συστήνεται να κάνετε ένα μπάνιο την προηγούμενη της επέμβασης.
  • Ο χειρουργός θα σας ζητήσει να πάρετε ειδικό σκεύασμα για την προετοιμασία του εντέρου πριν από το χειρουργείο. Θα σας ζητηθεί να πιείτε μόνο υγρά το βράδυ πριν την επέμβαση.
  • Μετά τα μεσάνυχτα, σταματάτε να τρώτε ή να πίνετε οτιδήποτε πέραν των φαρμάκων σας που μπορείτε να πάρετε με λίγο νερό (ακόμα και το πρωί της επέμβασης). Ρωτήστε τον ιατρό σας ποια φάρμακα από αυτά επιτρέπονται πριν από την επέμβαση.
  • Φάρμακα όπως ασπιρίνη, αντιπηκτικά, ορισμένα αντιφλεγμονώδη για την αρθρίτιδα και σκευάσματα βιταμίνης Ε θα πρέπει να διακοπούν προσωρινά για μερικές μέρες έως και μία εβδομάδα πριν την επέμβαση.
  • Διακόψτε το κάπνισμα και κανονίστε για όποια βοήθεια θα χρειαστείτε στο σπίτι.

Πως πραγματοποιείται η επέμβαση;

Υπάρχουν συγκεκριμένες επιλογές για τον ασθενή με κοιλιοκήλη:

  • Η παραδοσιακή χρήση κηλεπιδέσμου όχι μόνο είναι αναποτελεσματική αλλά μπορεί να συμβάλλει στον τραυματισμό του υποκείμενου εντέρου και δεν συστήνεται πια.
  • Οι κοιλιοκήλες δεν μπορούν να θεραπευθούν χωρίς χειρουργική επέμβαση και μπορεί να μεγαλώσουν με το πέρασμα του χρόνου.
  • Η χειρουργική είναι η μόνη προτεινόμενη θεραπεία (θεραπεία εκλογής) που προσφέρει μόνιμη αποκατάσταση του προβλήματος της κοιλιοκήλης και πραγματοποιείται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

1. Στην κλασσική (ανοικτή) χειρουργική πραγματοποιείται τομή στο κοιλιακό τοίχωμα. Μπορεί να συμπεριλάβει ολόκληρη την ουλή της παλαιά τομής, το δέρμα και τμήμα του υποδορίου ιστού για να επιτευχθεί η είσοδος στην κοιλιά. Η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος προϋποθέτει συνήθως την τοποθέτηση πλέγματος πάνω στο κοιλιακό τοίχωμα (ή μέσα σε αυτό) για τη σωστή σύγκλεισή του. Η τεχνική αυτή συνήθως πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία.

2. Η λαπαροσκοπική και ρομποτική τεχνική αποκατάστασης κοιλιοκήλης περιλαμβάνει την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου μέσω μιας τομής διαμέτρου 10 χιλιοστών και 2-3 εργαλείων των 5 χιλιοστών εντός της κοιλιάς. Στην περίπτωση αυτή δεν χρειάζεται μεγαλύτερη τομή. Το λαπαροσκόπιο επιτρέπει στον χειρουργό να εκτιμήσει το πρόβλημα της κήλης από το εσωτερικό της κοιλιάς. Με τη χρήση των λαπαροσκοπικών ή ρομποτικών εργαλείων λύονται όλες οι συμφύσεις των εντερικών ελίκων με εξαιρετική ακρίβεια αποφεύγοντας τους τραυματισμούς. Εν συνεχεία τοποθετείται πλέγμα κάτω από το χάσμα της κήλης το οποίο καθηλώνεται γερά στους ισχυρούς ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος. Η στερέωση αυτή επιτυγχάνεται με ειδικό καθηλωτικό υλικό ή σπανιότερα με ράμματα. Και στην περίπτωση αυτή οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία.

Τι πρέπει να περιμένω την ημέρα της επέμβασης;

  • Συνήθως φθάνετε στο νοσοκομείο το πρωί της επέμβασης.
  • Στα εξωτερικά ιατρεία θα ληφθούν οι πρώτες εξετάσεις και ένας ιατρός της ομάδας θα σας πάρει ιστορικό.
  • Στη συνέχεια θα σας μεταφέρουν στο δωμάτιο και απο εκεί στην αίθουσα χειρουργείου.
  • Τα αναισθητικά φάρμακα έχουν διάρκεια όσο διαρκεί η επέμβαση έως και αρκετές ώρες μετά από αυτή, γι’ αυτό μην σας ανησυχήσει τυχόν ναυτία ή ζάλη αμέσως μετά την επέμβαση.
  • Μετά την επέμβαση θα μεταφερθείτε στην αίθουσα ανάνηψης, μέχρι να ξυπνήσετε τελείως.
  • Αν και οι περισσότεροι ασθενείς που χειρουργούνται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά νιώθουν πολύ καλά αμέσως μετά από την επέμβαση και ζητούν να πάνε σπίτι την ημέρα της επέμβασης, συνήθως προτείνεται διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Η νοσηλεία μπορεί να παραταθεί σε περιπτώσεις σύνθετες και σε ασθενείς με πολλά συνοδά προβλήματα.

Υπάρχει περίπτωση να μην μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά η επέμβαση;

Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις (1/1000 για τη χειρουργική ομάδα του Δρ.Κωσταντινίδη) μπορεί να χρειαστεί να γίνει τομή (μετατροπή λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή) για να αντιμετωπιστεί σωστά το συγκεκριμένο πρόβλημα του ασθενούς. Παράγοντες που αυξάνουν τη δυσκολία της επέμβασης είναι η παχυσαρκία και το ιστορικό πολλαπλών προηγούμενων επεμβάσεων που προκαλούν τη δημιουργία συμφύσεων. Η απόφαση για μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση δεν αποτελεί ιατρικό λάθος και σχετίζεται με την ασφάλεια του ασθενούς. Εξαρτάται όμως σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία που διαθέτει η χειρουργική ομάδα με τη λαπαροσκοπική ή τη ρομποτική χειρουργική.

Τί να περιμένω μετά την επέμβαση;

  • Κατά το εξιτήριο, συστήνεται στους ασθενείς να αποφύγουν τις βαριές εργασίες στο σπίτι. Ο χειρουργός σας θα σας καθοδηγήσει για την επιστροφή σας στη φυσική άσκηση. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στις κανονικές τους συνήθειες και τη γυμναστική 1 μήνα μετά από την επέμβαση.
  • Οι μετεγχειρητικές ενοχλήσεις είναι συνήθως ελάχιστες μετά από τη λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση. Παυσίπονα μπορεί να χρειαστούν τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση.
  • Εάν και δεν θεωρείται καθόλου πιθανό να παρουσιαστούν προβλήματα μετά από μία λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση κοιλιοκήλης, εάν παρατηρήσετε πυρετό, ρίγος, εμέτους, δυσκολία στην ούρηση ή εκροή υγρού από τις τομές θα πρέπει να επικοινωνήσετε άμεσα με τον ιατρό σας.
  • Το ίδιο ισχύει εάν δεν καλύπτεσθε από τα παυσίπονά σας και ο πόνος παρατείνεται για τις επόμενες ημέρες.
  • Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες σε μικρό χρονικό διάστημα. Μπορείτε να κάνετε μπάνιο, να οδηγήσετε, να ανεβείτε σκάλες, να εργαστείτε στο γραφείο και να έχετε σεξουαλική επαφή 1-2 μέρες μετά την επέμβαση.
  • Σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται μία διόγκωση στην περιοχή όπου υπήρχε η κήλη αμέσως μετά από το χειρουργείο. Αυτό οφείλεται σε συλλογή υγρού στον χώρο που προϋπήρχε η κήλη. Το υγρό αυτό συνήθως απορροφάται από μόνο του. Εάν επιμείνει, τότε ο χειρουργός σας θα παρακεντήσει την περιοχή σε μια εύκολη διαδικασία που πραγματοποιείται στο ιατρείο.
  • Ζητήστε από το γραφείο του χειρουργού σας ένα ραντεβού μία εβδομάδα μετά την επέμβαση και ρωτήστε τον χειρουργό σας εάν χρειάζεται και άλλη επανεξέταση.

Τι επιπλοκές μπορεί να συμβούν;

  • Παρόλο που η λαπαροσκοπική και ρομποτική αποκατάσταση κοιλιοκήλης θεωρούνται πολύ ασφαλείς επεμβάσεις, επιπλοκές μπορεί να συμβούν και θα πρέπει να συζητήσετε τις πιθανότητες με τον χειρουργό σας.
  • Στην σπάνια περίπτωση μόλυνσης του πλέγματος μπορεί να χρειαστεί να γίνει επανεπέμβαση για αφαίρεση αυτού.
  • Μακροπρόθεσμα, η πιθανότητα να ξαναγίνει κήλη (υποτροπή) δεν ξεπερνά το 0,5-1% με την εμπειρία της ομάδας μας.
  • Θυμηθείτε να ρωτήσετε τον χειρουργό σας για την εκπαίδευσή του και την εμπειρία του στην επέμβαση που σας προτείνει.

Πότε να καλέσετε τον ιατρό σας;

Σε οποιαδήποτε από τις παρακάτω περιπτώσεις:

  • Επίμονος υψηλός πυρετός (39 C)
  • Αιμορραγία
  • Διόγκωση στην περιοχή της κήλης ή πόνος
  • Πόνος που δεν ανακουφίζεται από τα παυσίπονα που διαθέτετε
  • Επίμονη ναυτία ή έμετοι
  • Ρίγος
  • Επίμονος βήχας ή δύσπνοια
  • Εκροή υγρού από τις τομές
  • Κοκκίνισμα γύρω από τις τομές

Το παραπάνω κείμενο έχει απολύτως ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την ενημέρωση από τον χειρουργό σας. Μην προβείτε σε καμία απόφαση για την υγεία σας βασισμένοι σε κάποιο κείμενο που διαβάσατε χωρίς να συμβουλευθείτε εξειδικευμένο χειρουργό

Περισσότερες Πηγές:

http://www.sages.org/publication/id/PI10/

http://www.slideshare.net/drferzli/laparoscopic-ventral-herniarepair

http://www.smarterpatient.com/patients/health-topics/general-abdominal/mis/hernia-repair

http://www.laparoscopic.md/hernia/ventral

http://www.umm.edu/general_surgery/lap_hernia_repair.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422707/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422707/

http://www.northshorelij.com/cs/Satellite?c=eHA_Content_C&cid=1228242757394&pagename=NSLIJ%2FCentral_Template

http://www.sageswiki.org/index.php?title=Laparoscopic_ventral_hernia_repair